메디케어의 내용 ~~메디케어 AD와 매디 갭 차이 ‘HMO와 PPO와 비슷’

▶문= 메디케어 어드밴티지 HMO와 메디갭 보험의 차이가 뭔가요?

▶답= 메디케어 수혜자(파트 A&B)들에게는 메디케어 자체로 의료 비용의 80%만 커버 합니다. 나머지 20% 대한 비용 절감 방법으로 보충보험이라 부르는 메디케어 어드밴티지(AD)나 메디 갭(서플리멘트) 보험을 할 수 있습니다 

메디케어 AD는 HMO로써 현재 LA카운티나 오렌지카운티는 매달 내는 보험료가 없습니다. 파트D인 처방약 보험도 메디케어AD에 포함 되어 있기 때문에 따로 보험료가 없습니다. HMO는 특정 의료 그룹의 주치의를 지정하고 그 그룹내 전문의들이 진료하는 시스템입니다. 보험회사에 따라 차이는 있지만 개인이 내야 하는 아웃 오브 포켓이 연간 2000-6800 달러 사이이며 특정한 진료에 코-페이먼트를 내야 합니다. 그리고 침술, 치과, 안경, 보청기, 헬스클럽, 처방전 없이 살 수 있는 물품 등 여러 가지 추가 베네핏이 무료로(매달 15 ~35달러) 제공됩니다. 

추가 베네핏은 회사 마다 매년 제공 내역이 차이가 있으니 보험 에이전트와 상의하시는 것이 좋습니다. 그리고 신청 기간은 처음 가입 신청 자격이 될 때나 처음 가입신청 자격이 지난 분들은 매년 10월 15일에서 12 월 7일 사이에 바꿀 수 있습니다. 당뇨병이나 심장 질환이 있으신 분, 이사를 하신 분 (카운티가 바뀐 경우), 엑스트라 헬프 새로 받으신 분, 메디칼을 새로 받으신 분처럼 정부에서 예외로 정해놓은 특별한 경우에는 보험을 바꾸실 수 있습니다.

반면에 메디 갭 플랜 F는 개인 건강 보험으로써 매달 보험료가 있으며, 매년 보험료가 인상됩니다. 전국 어디를 가든 메디케어를 받는 의사나 병원에 한해서는 주치의 리퍼가 필요 없고 지역에 제한 없이 진료를 받을 수 있는 보험입니다. 즉, 의사 그룹의 네트워크와 상관이 없이 의사나 병원을 선택할 수 있습니다. 메디 갭 안에서도 10 가지 다른 종류 (보험 커버리지의 차이에 의해서 플랜 A, B–N)가 있지만 가장 선호하고 가장 커버리지가 좋은 플랜 F는, 코페이먼트나 일년의 아웃 오브 포켓이 없습니다. 
또한 메디 갭 보험은 파트 D가 포함이 되어 있지 않기 때문에 따로 등록하셔야 하며 처방전 약 보험은 메디 갭 보험사와 같은 회사를 선택할 필요는 없기 때문에 본인의 약 복용 상황에 맞게 회사를 선택하시면 됩니다. 

▶문= 메디케어 파트D(약 보험) 선택 요령에 대해 알려주세요.

▶답= 메디케어 파트D는 처방약을 저렴하게 구입하기 위한 보험입니다. 처음 가입자 신청 자격이 될 때 해야 하며 시기를 놓치셨을 경우 같은 해 10월 15부터 12월 07일 사이에만 등록 가능합니다. 정부 기준에 따라 보험회사에서 운영 되며, 회사에서 보유하는 약의 종류와 디덕터블의 여부에 따라 보험료가 다릅니다. 처음 가입 대상자일 때 가입을 하지 않으면 지연 가입에 따른 벌금이 부과되며 메디케어를 가지고 계시는 동안 계속 내게 됩니다.

현재 같은 회사 안에서도 보험료가 다르기 때문에 보험회사를 결정하시기 전에 본인의 상황에 맞는 디덕터블이나 코페이먼트 조건을 꼭 확인 하셔야 합니다. 또한 약의 종류를 구분하는 군이 회사 마다 차이가 있고 해마다 달라질 수 있습니다. 특별하게 드시는 처방약이 없는 경우에도 갑자기 처방약을 드셔야 하는 경우를 대비하는 플랜을 권장합니다. 

약 보험에는 매달 보험료 이외에도 4 가지의 다른 본인 부담금 (코페이먼트) 단계가 있습니다.

1단계: 일년 동안의 디덕터블 스테이지 (0~최고 400달러까지)

2 단계: 초기 커버리지로서 약의 군에 따라서 정해진 코페이먼트를 내면서 연간 총 의약품 비용이 3700 달러가 될 때까지 지불하게 되는 단계

3 단계: 커버리지 갭 커버리지, 도넛 홀이라고 하는데 총 연간 의약품 비용이 4950 달러에 도달할 때까지의 단계
(약값에 대한 본인의 부담이 갑자기 많아지는 단계이기 때문에 미리 대비 할 수 있는 방법으로, 저 소득자의 경우 정부의 프로그램인 엑스트라 헬프를 신청하시면 재정상황에 따라 코페이먼에 대한 도움을 받을 수가 있습니다.)

4 단계: 재앙적 상황에서의 커버리지는 본인의 아웃 오브 포켓이 4950 달러에 도달 되면 보험 회사에서 95% 정도 책임을 집니다. 약에 따라 다르지만 본인 부담은 약값의 5% 정도가 됩니다. 

많은 분 들께서 약 보험의 아웃 오브 포켓에 대해 궁금해 합니다. 2 & 3단계에서 코페이먼트가 포함 되며 파트 D보험료와 보험사 계약이 없는 약국에서 산 약들에 대한 돈은 아웃 오브 포켓 대상이 아닙니다.

파트 D (약 보험) 는 파트A, 파트 B 또는 파트A 와 B 같이 있으면 따로 등록 할 수 있고, 메디케어 보충보험 하실 때는 꼭 파트 D약 보험을 따로 가입해야 합니다. 또 메디케어 어드벤티지 보험 경우에는 따로 가입 없이 약 보험 커버를 받을 수 있는 장점이 있으니 에이전트와 상의 해 보시기 바랍니다.

▶문= 메디케어의 내용을 알고 싶어요

▶답= 메디케어는 65세 이상이 되거나 장애인 판정을 받으신 분, 신장투석 (ESRD) 자가 받으실 수 있는 연방정부 건강보험으로서 메디케어를 해야 하는 의무는 없지만 신청자격과 조건이 되면 하시는 것이 바람직 합니다. 신청 방법은 소셜 시큐리티 오피스를 직접 방문 하시거나 medicare.gov에서 하시면 됩니다.

메디케어에는 병원과 의사 방문과 진료 시에 필요한 파트A와 파트B 가 있고, 처방약 비용을 줄일 수 있는 파트D 그리고 파트A,B 그리고 D가 다 포함 되어 있는 파트C 로 구성이 되어 있습니다.

파트A 는 미국에 합법적으로 5년 이상 거주하신 시민권자나 영주권자로서 10년 이상 페이롤 텍스를 낸 기록으로 40 점 이상 되신 분들께 해당되며 매달 내는 보험료 없이 파트A 를 받으실 수 있습니다. 하지만 그렇지 않을 경우에는 보험료를 내셔야 합니다. 병원 보험으로 입원, 간호원 상주재활기관, 호스피스, 홈 헬스 서비스 커버가 가능하며 본인이 자격이 없더라도 배우자가 자격을 갖춘 경우는 혜택을 받으실 수 있습니다.

파트B 는 메디칼 보험으로서 의사 방문, 정기적 진료, 예방 진료, 메디칼에 필요한 물품들, 예를 들어 휠체어, 워커 – 외래병원 진료, X-레이, 정신과 치료, 특정한 홈 헬스 서비스나 앰뷸런스 등이 커버 됩니다. 

파트C 는 파트A 와 파트B가 있어야만 신청할 자격이 되고, 지역적으로 차이는 있지만 LA, 오렌지카운티에 거주하시는 분은 매달 보험료가 없을 뿐 아니라 약 보험 파트D 도 포함이 되어 있기 때문에 따로 구입하실 필요가 없습니다. 한방 침술, 안경, 보청기, 치과, 헬스클럽 회원권, 교통편, 처방전 없이 구입 가능한 물건을 추가혜택으로 제공합니다. 단, 파트C 를 메디케어 어드밴티지로 하게 되면 보험회사 마다 차이는 있지만 일년에 최대 2000~6500달러 정도를 개인이 부담해야 하는 부분이 있습니다. 또한 특정한 의료혜택 시에도 코-페이먼트도 지급하셔야 합니다. 

파트D 는 처방약 보험입니다. 연방정부 기준에 따라서 영리 보험회사에서 운영이 되고, 처음 가입 대상자가 되었을 때 가입을 하지 않으면 지연에 따른 벌금이 부과되며, 매월 납부를 해야 하는 보험료와 처방약 본인 부담금이 있습니다. 같은 약인 경우에도 회사에 따라 코-페이먼트 가 다를 수 있기 때문에 드시는 약의 종류를 고려하여 선택을 하셔야 합니다. 하지만 위에서 언급한 대로 파트C 를 하시면 포함이 되어있기 때문에 매달 보험료는 없습니다.